NAC w walce z rotawirusem – nowe badania dają nadzieję

Czy NAC to nadzieja w walce z rotawirusem?

N-acetylocysteina (NAC) w leczeniu biegunki rotawirusowej u dzieci – wyniki nowego badania klinicznego budzą umiarkowany optymizm, choć nie wykazano znaczącej przewagi nad placebo w redukcji czasu trwania objawów.

Rotawirus pozostaje jednym z najpoważniejszych czynników etiologicznych ostrej biegunki u dzieci na całym świecie. Gastroenteritis (zapalenie żołądka i jelit) definiowane jako zwiększenie częstotliwości wypróżnień powyżej trzech na dobę, któremu towarzyszą dodatkowe objawy takie jak nudności, skurcze brzucha, bóle głowy, wymioty i niedożywienie, stanowi drugą po infekcjach dróg oddechowych najczęstszą przyczynę śmiertelności dzieci na świecie. Według danych epidemiologicznych, rotawirus z rodziny Reoviridae odpowiada za około 3 miliony zgonów dzieci poniżej 5. roku życia rocznie.

Infekcje rotawirusowe dotyczą głównie dzieci w wieku od 6 miesięcy do 2 lat i objawiają się gorączką, ciężką wodnistą biegunką oraz wymiotami. W łagodnych przypadkach objawy utrzymują się od 3 do 8 dni, jednak wydalanie wirusa z kałem może trwać nawet do 50 dni po początkowym epizodzie biegunki. U dzieci z niedoborami odporności rotawirus może wywołać przewlekłą i ciężką chorobę.

„Chociaż wprowadzenie szczepionki przeciwko rotawirusom do programu szczepień zmniejszyło śmiertelność o 60%, skuteczność szczepionek w krajach o niskich dochodach pozostaje niska” – zauważają badacze, podkreślając potrzebę poszukiwania alternatywnych lub uzupełniających metod leczenia i zapobiegania infekcjom rotawirusowym.

Jak przebiegało badanie kliniczne?

Badacze z Uniwersytetu Medycznego Shahid Sadoughi w Yazd (Iran) przeprowadzili randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne, którego celem była ocena skuteczności N-acetylocysteiny (NAC) w skracaniu czasu trwania biegunki rotawirusowej u dzieci. NAC to substancja znana głównie z zastosowania w niewydolności oddechowej czy zatruciu paracetamolem, jednak wcześniejsze badania laboratoryjne sugerowały, że może ona częściowo hamować infekcję rotawirusową.

Do badania włączono 69 dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat z potwierdzoną infekcją rotawirusową, które podzielono na dwie grupy: grupę otrzymującą NAC (n=35) oraz grupę placebo (n=36). Izomeraza białkowa disiarczkowa, oksydoreduktaza obecna w komórkach ssaków, redukuje disiarczkowe wiązania białek wiążących błonę komórkową. Wcześniejsze badania wykazały, że NAC może przywrócić poziom ekspresji PDI w zakażonych komórkach do poziomu normalnych, niezakażonych komórek, co sugerowało potencjalny mechanizm działania przeciwwirusowego.

Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z rygorystyczną metodologią. Kryteria włączenia obejmowały: potwierdzenie infekcji rotawirusowej, wiek pacjentów w przedziale od 6 miesięcy do 5 lat, brak chorób genetycznych lub przewlekłych, brak przeciwwskazań do stosowania acetylocysteiny oraz brak przyjmowania ibuprofenu w okresie zapalenia żołądka i jelit. Do wykrywania rotawirusa wykorzystano zestawy do szybkiej identyfikacji (CERTEST Rotavirus + Adenovirus BIOTEC), które umożliwiają określenie w ciągu dziesięciu minut, czy biegunka jest spowodowana przez Rotawirus i/lub Adenowirus. Zestawy te charakteryzują się wysoką czułością (˂99%) i swoistością (˂98%).

W badaniu klinicznym pacjenci z grupy interwencyjnej otrzymywali syrop NAC w dawce 20 mg/kg masy ciała trzy razy dziennie. Syrop przygotowywano poprzez rozpuszczenie tabletki musującej NAC (600 mg) w 30 ml wody destylowanej, uzyskując roztwór o stężeniu 100 mg NAC w każdych 5 ml. Grupa kontrolna otrzymywała placebo w postaci syropu zawierającego wodę destylowaną z ekstraktem truskawkowym. Codziennie oceniano stan pacjenta, dokumentując liczbę epizodów biegunki w ciągu ostatnich 24 godzin, a po wypisie ze szpitala kontynuowano obserwację poprzez codzienne rozmowy telefoniczne z opiekunami pacjentów, aż do momentu gdy liczba wodnistych stolców spadła poniżej trzech na dobę.

Do randomizacji wykorzystano metodę alokacji bloków losowych, w której rozważono 14 bloków po 5. Zarówno pacjenci, jak i lekarze oraz osoby oceniające objawy kliniczne byli zaślepieni co do przydziału interwencji podczas badania. Wielkość próby została określona na podstawie wcześniejszych badań, które wykazały skuteczność w leczeniu biegunki wywołanej przez rotawirusa, przy przyjęciu błędu typu I wynoszącego 0,05 i błędu typu II wynoszącego 0,8.

Jakie są realne efekty terapeutyczne NAC?

Czy NAC rzeczywiście pomaga w leczeniu biegunki rotawirusowej? Wyniki badania nie są jednoznaczne. Średni czas trwania biegunki po rozpoczęciu podawania syropu wynosił 2,66 ± 1,81 dni w grupie NAC i 3,25 ± 1,72 dni w grupie placebo. Mimo zauważalnej różnicy, nie osiągnęła ona istotności statystycznej (p = 0,121). Podobnie, częstotliwość wypróżnień w całym okresie biegunki była niższa w grupie NAC (28,1 ± 21,6 razy) w porównaniu z grupą placebo (35,3 ± 33,1 razy), ale również ta różnica nie była statystycznie istotna (p = 0,409).

Badacze przeprowadzili również analizę wyników w podziale na grupy wiekowe (poniżej i powyżej 24 miesięcy). W grupie dzieci poniżej 24 miesięcy średni czas trwania biegunki wynosił 2,78 dni w grupie NAC i 3,41 dni w grupie placebo (p = 0,219), natomiast w grupie powyżej 24 miesięcy wartości te wynosiły odpowiednio 2,00 i 2,02 dni (p = 1,00). Częstotliwość wypróżnień u dzieci poniżej 24 miesięcy wynosiła średnio 29,86 razy w grupie NAC i 38,00 razy w grupie placebo (p = 0,301), a u dzieci powyżej 24 miesięcy odpowiednio 18,01 i 19,00 razy (p = 0,691). Warto podkreślić, że nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych u uczestników badania.

Interesujące obserwacje poczyniono jednak w przypadku trzech pacjentów, którym podano NAC natychmiast po pierwszym epizodzie biegunki (w pierwszym dniu) – u tych dzieci biegunka ustąpiła tego samego dnia. „Sugeruje to, że czas podania NAC może mieć kluczowe znaczenie dla jego skuteczności” – komentują autorzy badania. „Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się do lekarza dopiero po wystąpieniu objawów, a nie wracają do szpitala 2 lub 3 dni po wystąpieniu choroby. Na tym późniejszym etapie NAC może mieć zmniejszoną skuteczność.”

Jakie wyzwania i ograniczenia ujawniły wyniki badań?

W przeprowadzonym badaniu stwierdzono, że 78,7% przypadków ostrej biegunki u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat było spowodowanych przez rotawirusa. Ten wysoki odsetek może być związany z faktem, że badanie prowadzono w sezonie jesienno-zimowym, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami wskazującymi, że najwyższa częstość występowania infekcji rotawirusowych przypada na jesień (48,0%), podczas gdy najniższa występuje wiosną (5,7%). Badacze zauważają również, że warunki klimatyczne mogą odgrywać rolę w obserwowanych wzorcach, ponieważ większość przypadków biegunki rotawirusowej występuje w klimacie umiarkowanym w chłodnych i umiarkowanych porach roku.

Wcześniejsze badania laboratoryjne na liniach komórkowych MA104 i CaCo-2 zakażonych rotawirusem wykazały, że związki takie jak NAC, witamina C, ibuprofen, pioglitazon i rosiglitazon mogą hamować zakaźność rotawirusa. Jednak te eksperymenty przeprowadzono krótko po zakażeniu komórek, co podkreśla znaczenie czasu podania NAC. W innym badaniu, opisanym w raporcie przypadku, NAC zastosowano w leczeniu biegunki wynikającej z zakażenia rotawirusem u trojga dzieci. Zauważalnie przyspieszyło to ich powrót do zdrowia i skutecznie złagodziło objawy biegunki w ciągu zaledwie dwóch dni. Warto jednak zauważyć, że ze względu na ograniczoną wielkość próby, należy zachować ostrożność przy interpretacji tych wyników.

W badaniu oceniano również wpływ suplementacji cynkiem na przebieg leczenia dzieci z biegunką rotawirusową, ale nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami. Warto jednak zauważyć, że inne badania wykazały, że podawanie cynku w dawce 2 mg/kg masy ciała zmniejszało zarówno nasilenie, jak i czas trwania biegunki. Niektóre badania wskazują, że siarczan cynku może być szczególnie korzystny, zwłaszcza dla niedożywionych dzieci cierpiących na ostrą biegunkę, gdy jest włączony do kompleksowego programu żywieniowego wraz z innymi zaleceniami dietetycznymi i zdrowotnymi. Z drugiej strony, inne badanie nie zaobserwowało żadnej istotnej różnicy w nasileniu biegunki w wyniku leczenia cynkiem. Te sprzeczne wyniki wskazują na potrzebę dalszych badań nad suplementacyjnymi metodami leczenia biegunki rotawirusowej.

Autorzy badania przyznają, że ich praca ma pewne ograniczenia. Pacjenci byli kierowani do badania po kilku dniach od wystąpienia choroby, co mogło wpłynąć na skuteczność interwencji. Badanie nie mogło rozpocząć leczenia w pierwszym dniu infekcji rotawirusowej, a w rzeczywistych scenariuszach leczenie często rozpoczyna się po rozwinięciu objawów. Ponadto, badanie napotkało trudności w dokładnym i ilościowym pomiarze tempa ustępowania biegunki. Ze względu na ograniczenia kosztowe nie przeprowadzono badań PCR lub qPCR, które mogłyby dostarczyć bardziej precyzyjnych informacji o infekcji wirusowej.

Jak wnioski badań mogą wpłynąć na codzienną praktykę?

Jakie wnioski dla praktyki klinicznej płyną z tego badania? Mimo braku statystycznie istotnej różnicy, obserwacje niektórych przypadków sugerują potencjalne korzyści z wczesnego podania NAC. W kontekście ograniczonej skuteczności szczepień przeciwko rotawirusom w krajach o niskich dochodach, poszukiwanie dodatkowych metod leczenia pozostaje istotne.

Lekarze powinni rozważyć zastosowanie szybkich testów diagnostycznych w celu wczesnej identyfikacji infekcji rotawirusowej, co mogłoby umożliwić wcześniejsze wdrożenie potencjalnie skutecznych terapii. NAC, jako lek o stosunkowo bezpiecznym profilu, mógłby stanowić uzupełnienie standardowej terapii nawodnieniowej, szczególnie jeśli zostałby podany we wczesnej fazie choroby.

Konieczne są jednak dalsze, bardziej rozbudowane badania, które uwzględniałyby wczesne podanie NAC oraz dokładniejsze metody oceny skuteczności terapii. Tylko takie podejście pozwoli na jednoznaczne określenie roli NAC w leczeniu biegunki rotawirusowej u dzieci.

Czy NAC znajdzie stałe miejsce w arsenale terapeutycznym?

Czy NAC znajdzie stałe miejsce w arsenale terapeutycznym pediatrów leczących infekcje rotawirusowe? Odpowiedź na to pytanie wymaga jeszcze dalszych badań, ale pierwsze obserwacje dają podstawy do umiarkowanego optymizmu. Przyszłe badania powinny uwzględniać ograniczenia zidentyfikowane w tym badaniu i wprowadzać sugerowane ulepszenia, aby dostarczyć bardziej solidnych i istotnych klinicznie informacji na temat zarządzania infekcjami rotawirusowymi i skuteczności potencjalnych metod leczenia.

Podsumowanie

Przeprowadzone w Iranie randomizowane badanie kliniczne oceniało skuteczność N-acetylocysteiny w leczeniu biegunki rotawirusowej u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. W badaniu wzięło udział 69 dzieci podzielonych na grupę otrzymującą NAC oraz grupę placebo. Średni czas trwania biegunki w grupie NAC wynosił 2,66 dni, a w grupie placebo 3,25 dni, jednak różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej. Szczególnie interesujące wyniki zaobserwowano u trzech pacjentów, którym podano NAC w pierwszym dniu wystąpienia objawów – u nich biegunka ustąpiła tego samego dnia. Badanie wykazało, że czas podania NAC może mieć kluczowe znaczenie dla jego skuteczności. Mimo braku jednoznacznych wyników, bezpieczny profil leku oraz potencjalne korzyści z wczesnego podania sugerują, że NAC może stanowić wartościowe uzupełnienie standardowej terapii, szczególnie w krajach o niskich dochodach, gdzie skuteczność szczepień przeciwko rotawirusom pozostaje ograniczona.

Bibliografia

Heydari Behrooz, Aflatonian Majid, Bagherizadeh Mina, Hoseinzade Farahnaz and Saghafi Fatemeh. Evaluating the efficacy of N-acetylcysteine in diminishing the duration and frequency of rotavirus-induced gastroenteritis: a preliminary randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. BMC Pediatrics 2025, 25(1), 38-47. DOI: https://doi.org/10.1186/s12887-025-05534-7.